Введение. Историческая справка

Абдоминопластика — это оперативное вмешательство, которое направленно на коррекцию контуров передней брюшной стенки.

Нестабильный вес, беременность, возраст, прием медикаментов (например, при гормональной терапии), отсутствие интенсивных физических нагрузок в повседневной жизни, предыдущие хирургические вмешательства приводят к деформации передней брюшной стенки. Под влиянием вышеперечисленных факторов появляются избытки кожи и подкожной жировой клетчатки, происходит нарушение соотношения коллагеновых и эластических волокон передней брюшной стенки, в результате чего происходит расслабление апоневроза с формированием диастаза прямых мышц живота.

Абдоминопластика начала развиваться с начала 19 века, когда в 1891 году Demars and Marx объявили о первой выполненной дермолипэктомии во Франции, Kelly в 1899 году впервые отрапортовал о «поперечной абдоминальной липэктомии». Изначально основное внимание уделялось устранению грыжевых выпячиваний, а эстетические параметры контуров передней брюшной стенки занимали второстепенное положение. Современные методики выполнения абдоминопластики, направлены на коррекцию контуров передней брюшной стенки, которую необходимо осуществить наименее травматичным способом с достижением как можно более эстетичного результата. Именно на создание малотравматичных методик с образованием коротких, малозаметных рубцов и направлены разработки в данной области.

Материалы и методы

Пластические хирурги подразделяют современную абдоминопластику на классическую, миниабдоминопластику и редко используемые методики.

При выполнении классической методики выполняется разрез в нижних отделах живота, диссекция и иссечение избытков кожно-жирового лоскута, укрепление апоневроза (чаще в виде его пликации при наличии диастаза прямых мышц живота) и транспозиция пупка. По вектору натяжения лоскута в классической современной абдоминопластике выделяют традиционную (High-Upper-Tension по Pitanguy), при которой лоскут натягивается преимущественно в верхне-нижнем направлении, и напряженно-боковую (High-Lateral-Tension Abdominoplasty по Lockwood), при которой натяжение лоскута распределяется, в основном, в латеральном направлении.

Современной модификацией классической абдоминопластики является липоабдоминопластика (2001 г., Saldanha). Под этой операцией подразумевают комбинацию абдоминопластики и липосакции, применяющиеся с целью уменьшения боковой отслойки лоскута и снижения травматизации мягких тканей передней брюшной стенки.

Ко второй группе мы относим миниабдоминопластику — совокупность методик, направленных на устранение диастаза прямых мышц живота и, при необходимости, иссечение избытков кожно-жирового лоскута в нижних отделах, без транспозиции пупка.

Методики современной миниабдоминопластики мы подразделяем на три группы:

  1. Эндоскопическая миниабдоминопластика — ушивание диастаза прямых мышц живота с применением эндоскопической техники, без иссечения кожно-жирового лоскута. Например, различают Северо-Американский вариант по Johnson и Южно-Американский по Fario-Correa. При Северо-Американском подходе эндоскопическая пликация апоневроза осуществляется через два разреза в надлобковой области и вертикальный разрез в пупке, а при Южно-Американском — через Y-образный разрез в области пупка и прокол в надлобковой области;
  2. Дермолипопластика — тщательная липосакция (обычно ультразвуковая), деэпидермизация и пликация избытков кожно-жирового лоскута;
  3. Эксцизионная — иссечение избытков кожно-жирового лоскута (в надлобковой области) и ушивание диастаза, например, Horseshoe Abdominoplasty, Triple Plication Miniabdominoplasty и т.д.

К редко используемым методикам абдоминопластики относят реверсивную, вертикальную, Fleur-de-Lis абдоминопластику и т.д.

За период с 2014 по 2015 год ко мне в клинику обратились 83 пациентки с диагнозом: релаксация передней брюшной стенки. В 77 (93%) случаях произведена классическая абдоминопластика, в остальных 5 (7%) — миниабдоминопластика, в т.ч. 1 (1%) — эндоскопическая.

Обсуждение и выводы

Разнообразие имеющихся в настоящее время методик исправления формы и коррекции передней брюшной стенки определяется множеством анатомических особенностей пациентов и причин, приводящих к нарушению формы живота.

Следует отметить, однако, что анализ имеющихся в настоящее время методик не позволяет выявить какую-либо одну технику, удовлетворяющую всем пожеланиям как хирурга, так и пациента.

Я считаю, возможность получения хорошего воспроизводимого результата базируется на сочетании достоинств, имеющихся в арсенале хирурга операций. Так, классическая абдоминопластика, более показанная пациентам со значительными изменениями передней брюшной стенки, с успехом дополняется липосакцией боков (лоскута) и эндоскопическим выделением сосудисто-нервных перфорантов при мобилизации верхних отделов лоскута. Весьма эффективна комбинация абдоминопластики и герниопластики при наличии вентральных грыж, в том числе, методом «ненатяжной гернипластика» с применением синтетических сеток. Подобное вмешательство можно охарактеризовать, как реконструктивно-восстановительную операцию на передней брюшной стенке.

На основании своего опыта я убедился, что риск рецидива грыжи снижается при сочетании герниопластики и панникулэктомии.

Любопытно, что три пациента, которым было произведена комбинированная абдоминопластика и герниопластика, отметили спонтанное снижение веса, нормализацию аппетита и улучшение самочувствия в послеоперационном периоде.

Уместно отметить положительное влияние абдоминопластики на контур верхней трети бедер и лобковую область. При операции происходит подтяжка данных областей, что является немаловажным дополнением к окончательному послеоперационному результату.

В свою очередь, миниабдоминопластика прекрасно решает проблемы при незначительной деформации передней брюшной стенки и подходит пациентам с минимальным растяжением апоневроза. В комбинации с липосакцией прилегающих отделов, миниабдоминопластика позволяет получить оптимальный результат при минимальной травматизации тканей.

Наблюдается прямая зависимость тяжести интраоперационной травмы и длительности восстановительного периода. Соответственно, применение методик, адекватных имеющимся изменениям, сокращает реабилитационный период, что очень важно для работающих пациентов. Тем более очевидны преимущества эндоскопической абдоминопластики, при которой инцизионная отслойка тканей минимальна и ограничивается уровнем диастаза прямых мышц. Применение эндоскопической техники позволяет максимально сократить длину послеоперационных рубцов и уменьшает риск развития послеоперационных осложнений, таких как гематома, серома, некроз лоскута.

Для предотвращения развития осложнений при классической абдоминопластике я рекомендую интраоперационно применять превентивные меры — сохранить 2–3 мм ткани на апоневрозе вне области швов (для профилактики лимфореи), и накладываю разгрузочные (лестничные) швы между кожно-жировым лоскутом и апоневрозом (для уменьшения объема послеоперационной полости).

В своей практике я практически не используем редкие методики из-за высокого риска развития осложнений и редкой возможности получения хорошего эстетического результата.

В заключение можно отметить, что внедрение современных технологий позволяет достичь оптимального результата при адекватном применении разработанных методик. Тенденции дальнейшего развития современной абдоминопластики заключаются в повышении эффективности имеющихся в наличии и разработке новых менее инвазивных технологий.